Preventionsparadoxen

Ska vi offra individens frihet till förmån för befolkningens hälsa? Eller ska vi bara hjälpa dem som verkligen behöver det? Detta är frågor som hälsomyndigheterna i alla länder kämpar med. Ofta hanteras dessa frågor enbart som politiska och ideologiska frågor om individens frihet, eller paternalism.

Woman drinking wine alone in the dark roomSyftet med denna artikel är att informera om att det ofta finns ett tydligt svar på vad den bättre strategin är, om det slutgiltiga målet är att minska förekomsten av sjukdom. Denna artikel kommer att försöka förklara varför antalet sjuka mest effektivt minskas genom insatser som är riktade mot hela befolkningen, i stället för de riktas mot dem som löper den högsta risken.

Få håller inte med om att vi bör hjälpa kraftigt överviktiga personer att gå ner i vikt, eller att vi bör hjälpa människor som är alkoholister att minska sitt drickande. I många länder finns det dock påtagligt politiskt och folkligt motstånd vad gäller att höja priserna eller minska tillgängligheten av alkohol eller ohälsosam mat och dryck för hela befolkningen. På samma sätt anses subventionering av hälsosam mat också vara politiskt kontroversiellt. Vanligen anses sådana universella insatser vara paternalistiska och besvärande för den stora delen av befolkningen som är vid god hälsa, och som kan ta hand om sig själva.

Uttrycket ”preventionsparadoxen” myntades av Geoffrey Rose som en del av ett försök att förklara varför det är möjligt att förhindra fler sjukdoms- och dödsfall med strukturella förebyggande insatser som syftar till hela befolkningen, i stället för bara högriskgrupperna [1]. Detta har ansetts vara en paradox, eftersom storskaliga strukturella insatser ofta anses ha endast mycket små fördelar för varje individ. Däremot finns det en uppenbar och viktig fördel i att hjälpa överviktiga människor att gå ner i vikt, eller att hjälpa alkoholister att minska sitt drickande.

Det är min övertygelse att de politiska diskussionerna om hur sjukdom förebyggs, skulle vinna på om preventionsparadoxen var vida känd bland politiker och bland den bredare befolkningen. Här följer de två grundläggande förutsättningar som är viktiga för att förstå preventionsparadoxen.

  1. Risken för att utveckla sjukdom förändras inte dramatiskt mellan riskfaktorernas nivåer

Fat woman choosing between junk food and fruitsDetta innebär att det inte finns någon magisk punkt där människor går från liten eller ingen risk, till mycket hög risk för att bli sjuka. Med andra ord förändras risken för sjukdom vanligtvis endast något när riskfaktorerna förändras. Exempel kan vara att risken för diabetes eller kranskärlssjukdom minskar något när personer blir något mer fysiskt aktiva [2]. Det är därför osannolikt att det finns en plötslig och stor förändring i riskzonen för personer som går från att vara marginellt under rekommendationerna för fysisk aktivitet, till marginellt över rekommendationerna för fysisk aktivitet. På liknande sätt ökar risken för högt blodtryck gradvis med ökande alkoholkonsumtion. Återigen finns det ingen plötslig förändring vad gäller risk när konsumtionen ökas till en alkoholenhet över rekommendationerna [3]. Och slutligen, för BMI, finns det en gradvis förändring vad gäller risk för dödsfall (oavsett orsak), som ökar när BMI blir högre [4].

Detta betyder att alla människor löper en viss risk för sjukdom och död, friska personer har en relativt låg risk, och personer som lever ett mycket ohälsosamt liv löper en relativt högre risk för sjukdom och död.

  1. Det finns vanligtvis fler lågriskpersoner, jämfört med antalet högriskpersoner

För de flesta riskfaktorer, som BMI, blodtryck, nivåer av fysisk aktivitet och alkoholkonsumtion, finns det fler personer med låga risknivåer (normal BMI, normalt blodtryck, måttlig fysisk aktivitet och måttlig alkoholkonsumtion), än det finns personer inom högriskgrupperna.

Kombinationen av den gradvisa riskförändringen och det faktum att de flesta människor löper låg risk, leder till det frekventa konstaterandet att de flesta sjukdomsfall uppstår hos personer som löper låg risk. Att bestämma antalet som sannolikt kommer att bli sjuka eller dö är en relativt enkel övning då man kan multiplicera risken (som normalt redovisas som förväntade fall per 1000 personer), med antalet människor på just denna risknivå.

Exempel på preventionsparadoxen

Jag kommer här beskriva några verkliga exempel på preventionsparadoxen. Det första exemplet handlar om skador och alkoholkonsumtion, där en amerikansk studie fann att de flesta alkoholrelaterade skador inträffar bland personer som inte är alkoholister och har alkoholkonsumtionsvanor som anses normala och inte skadliga [5].

Ett andra exempel på preventionsparadoxen avser den ökande risken för att föda barn med Downs syndrom bland äldre mödrar. Även om risken faktiskt är mycket högre bland kvinnor över 40 år, föds endast 13 % barn med Downs syndrom av mödrar över 40, och 51 % av barn med Downs syndrom föds av mödrar under 30 år, som löper den lägsta risken [1].

Slutligen, även om personer som är överviktiga och som inte tränar, löper relativt högre risk för att dö i kranskärlssjukdom, finns det långt fler dödsfall på grund av denna sjukdom bland personer som inte är överviktiga och som har levt ett liv med normala hälsosamma nivåer av fysisk aktivitet. Kranskärlssjukdom är faktiskt den vanligaste dödsorsaken bland alla män i västvärlden [1].

Strukturella insatser som omfattar hela befolkningar är möjliga – och effektiva

Insatser som riktas mot hela befolkningen kan vara svåra att initiera och kan även vara mycket impopulära bland stora grupper av befolkningen. Förbudet mot rökning på barer och kaféer i Norge 2004 tillsammans med de höga skatterna på tobak, var till exempel mycket impopulära bland stora delar av befolkningen. Det minskade bekvämligheten och möjligheten att kunna röka i sociala sammanhang, samt ökade priserna. Detta betraktades av många som en paternalistisk politik och ett övertramp av de nationella hälsovårdsmyndigheterna. Men resultaten av denna politik är ganska lovande vad gäller sin potential att minska det totala antalet tobaksrelaterade sjukdomar och dödsfall hos den norska befolkningen. Ett viktigt resultat är minskningen av rökning bland ungdomar, som har minskat från 23 % år 2006 till 3 % år 2018. Dessa är mycket positiva resultat jämfört med utvecklingen i Danmark, där cigaretter är betydligt billigare, mer lättillgängliga och många barer tillåter rökning inomhus. Även här har rökningen bland ungdomar minskat under samma tidsperiod, men det är fortfarande ca 16 % av de danska ungdomarna som röker (ned från 27 % år 2006) [6].

Mindre kontroversiellt är offentliga subventionerna för rökavvänjningskurser (en högriskgrupp). Detta är helt klart en givande ansträngning som sannolikt även kommer att minska antalet nya fall av lungcancer, men den har inte möjlighet att påverka rekryteringen av nya rökare.

Vad kan och vad bör göras

Det finns ett antal åtgärder som skulle kunna ha en stor potential för att minska antalet fall av sjukdom och död genom att göra hälsosam mat och hälsosamma livsstilar överkomligt och attraktivt för alla. Detta skulle kunna omfatta subventionering av hälsosamma produkter eller bygga attraktiva och kostnadsfria områden för fysisk aktivitet. Det finns även en stor potential i att lansera insatser som begränsar tillgängligheten och bekvämligheten att köpa eller konsumera ohälsosamma livsmedel, drycker och tobak.

Trots den uppenbara logiken i att tillhandahålla strukturella insatser, finns det ett antal potentiella komplikationer som måste beaktas innan de genomförs. Några av dessa inkluderar risken att beskattningen av tobak eller alkohol kan öka smuggling och olagliga marknader eller komplikationer vid fastställandet av rättvisa och rimliga riktlinjer för vilka produkter som ska subventioneras och inte. Slutligen finns även den politiska och filosofiska frågan om i vilken utsträckning antalet förväntade sjuka och döda bör vara det yttersta målet för välfärdsstaten.

Observera att forskningsresultaten som presenteras i detta dokument är något förenklade i syfte att nå en bred publik. Läs ursprungliga publikationer om du är intresserad av en mer omfattande förståelse av preventionsparadoxen.

  1. Rose G: Sick individuals and sick populationsInternational Journal of Epidemiology 2001, 30(3):427-432.
  2. Sattelmair J, Pertman J, Ding EL, Kohl III HW, Haskell W, Lee I-M: Dose response between physical activity and risk of coronary heart disease: a meta-analysisCirculation 2011, 124(7):789-795.
  3. Taylor B, Irving HM, Baliunas D, Roerecke M, Patra J, Mohapatra S, Rehm J: Alcohol and hypertension: gender differences in dose–response relationships determined through systematic review and meta‐analysisAddiction 2009, 104(12):1981-1990.
  4. Aune D, Sen A, Prasad M, Norat T, Janszky I, Tonstad S, Romundstad P, Vatten LJ: BMI and all cause mortality: systematic review and non-linear dose-response meta-analysis of 230 cohort studies with 3.74 million deaths among 30.3 million participantsBmj 2016, 353:i2156.
  5. Spurling MC, Vinson DC: Alcohol-related injuries: evidence for the prevention paradoxAnn Fam Med 2005, 3(1):47-52.
  6. Norge viser vejen til færre unge rygere