Forebyggingsparadokset

Bør vi ofre individuell frihet til fordel for befolkningens helse? Eller bør vi bare hjelpe dem som virkelig trenger det? Dette er spørsmål som helsemyndigheter i alle land sliter med. Ofte blir disse spørsmålene utelukkende behandlet som politiske og ideologiske spørsmål om individuell frihet eller formynderholdning.

Woman drinking wine alone in the dark roomHensikten med denne artikkelen er å informere om at det ofte finnes et klart svar på hva den beste tilnærmingen er hvis det endelige målet er å redusere forekomsten av sykdom. Denne artikkelen vil prøve å forklare hvorfor antallet syke mest effektivt reduseres ved inngrep som er rettet mot hele befolkningen, i stedet for dem som har størst risiko.

 

De færreste er uenige i at vi skal hjelpe svært overvektige personer med å gå ned i vekt, eller at vi skal hjelpe mennesker med alkoholisme til å redusere drikkingen. I mange land er det imidlertid betydelig motstand, både politisk og i befolkningen, mot å øke prisene eller redusere tilgjengeligheten av alkohol eller usunn mat og drikke for hele befolkningen. Likeledes anses subsidiering av sunne matvarer også som et politisk kontroversielt tema. Vanligvis anses slike universelle inngrep som formynderske og belastende for den store delen av befolkningen som er ved god helse og som kan ta vare på seg selv.

 

Uttrykket “forebyggingsparadokset” ble skapt av Geoffrey Rose som ledd i et forsøk på å forklare hvorfor det er mulig å forhindre flere tilfeller av sykdom og død med en strukturell forebyggende innsats som er rettet mot hele befolkningen, i stedet for bare gruppene med høy risiko [1]. Dette har blitt betraktet som et paradoks fordi strukturelle inngrep i stor skala ofte blir ansett for å ha svært små fordeler for hvert individ. Derimot er det en åpenbar og uomtvistelig fordel å kunne hjelpe overvektige mennesker med å gå ned i vekt, eller hjelpe alkoholikere med å redusere drikkingen.

 

Det er min overbevisning at det ville være svært nyttig om forebyggingsparadokset var godt kjent blant politikere og den generelle befolkningen når man har politiske diskusjoner om forebygging av sykdom. Her følger de to grunnleggende premissene som er vesentlige for å forstå forebyggingsparadokset:

 

  1. Risikoen for å utvikle sykdom endres ikke dramatisk mellom de forskjellige nivåene av risiko

Fat woman choosing between junk food and fruitsDette betyr at det ikke finnes et magisk punkt der folk går fra å ha liten eller ingen risiko, til å ha veldig høy risiko for å bli syke. Med andre ord endres risikoen for sykdom vanligvis bare litt etter hvert som risikofaktorene endres. Eksempler kan være at risikoen for diabetes eller koronar hjertesykdom reduseres litt når individer blir litt mer fysisk aktive [2]. Det er derfor usannsynlig at det vil skje en plutselig og stor endring i risiko for personer som går fra å være marginalt under anbefalt nivå for fysisk aktivitet, til marginalt over anbefalt nivå for fysisk aktivitet. Tilsvarende øker risikoen for hypertensjon gradvis med økende alkoholforbruk. Igjen finnes det ingen plutselig endring i risiko når du øker forbruket til én enhet mer alkohol enn det som er anbefalt [3]. Og avslutningsvis: for BMI blir det en gradvis endring i dødsrisikoen (uansett årsak) når BMI blir høyere [4].

 

Dette betyr at alle mennesker har en viss risiko for sykdom og død. Sunne personer har en relativt lav risiko, mens personer som lever svært usunt, har en relativt høyere risiko for sykdom og død.

 

  1. Det finnes vanligvis flere personer med lav risiko sammenlignet med antall personer med høy risiko

For de fleste risikofaktorer som BMI, blodtrykk, fysisk aktivitet og alkoholforbruk, er det langt flere mennesker med lave risikonivåer (normal BMI, normalt blodtrykk, moderat fysisk aktive og med moderat nivå av alkoholforbruk), enn det er individer innenfor høyrisikogruppene.

 

Kombinasjonen av den gradvise endringen i risiko og det faktum at de fleste mennesker har lav risiko, fører til at de fleste sykdomstilfellene oppstår hos individer med lav risiko. Å bestemme antallet som sannsynligvis vil bli syke, eller dø, er en relativt enkel øvelse ettersom man kan multiplisere risikoen (vanligvis rapportert i forventede tilfeller per 1000 personer) med antall personer på det spesifikke risikonivået.

 

Eksempler på forebyggingsparadokset

Jeg vil her legge frem noen eksempler fra det virkelige liv som illustrerer forebyggingsparadokset. Det første eksemplet omhandler skader og alkoholforbruk. En amerikansk studie fant at de fleste alkoholrelaterte skader oppstår blant individer som ikke er alkoholikere, og som har alkoholforbruksvaner som anses som normale og ikke skadelige [5].

 

Et annet eksempel på forebyggingsparadokset gjelder den økende risikoen for å føde barn med Downs syndrom blant eldre mødre. Selv om risikoen faktisk er mye høyere blant kvinner over 40 år, er bare 13 % av barn med Downs født av mødre over 40 år, og 51 % av barna med Downs syndrom er født av mødre under 30 år, som har lavest risiko [1].

 

Til slutt kan det bemerkes at selv om personer som er overvektige og ikke trener, har relativt høyere risiko for å dø av koronar hjertesykdom, er det langt flere dødsfall av denne sykdommen blant personer som ikke er overvektige, og som har ført et liv med et normalt og sunt nivå av fysisk aktivitet. Koronar hjertesykdom er faktisk den hyppigste dødsårsaken blant alle menn fra vestlige land [1].

 

Strukturelle inngrep som omfatter hele befolkningen, er effektive

Inngrep rettet mot en hel befolkning kan være vanskelige å sette i gang, og kan også være svært upopulære blant store grupper av befolkningen. Det norske røykeforbudet av 2004 som gjorde det forbudt å røyke i barer og kafeer, var svært upopulært blant mange. I tillegg var tobakk tungt beskattet. Forbudet gjorde det tungvint å nyte sigaretter i sosiale omgivelser, samtidig som det økte prisene. Dette ble av mange betraktet som formynderpolitikk og en overreaksjon fra de nasjonale helsemyndighetene. Resultatene fra denne politikken ser imidlertid ganske lovende ut når det gjelder potensialet for å redusere det totale antallet røykerelaterte sykdommer og dødsfall i den norske befolkningen. Et viktig resultat er reduksjonen i røykeprevalensen blant unge, siden den er redusert fra 23 % i 2006 til 3 % i 2018. Dette er veldig positive resultater sammenlignet med utviklingen i Danmark. Der er sigaretter vesentlig billigere og lettere tilgjengelig, og mange barer tillater røyking innendørs. Her har også røykeprevalensen blant unge gått ned i løpet av denne tidsperioden, men det er fremdeles rundt 16 % av danske ungdommer som røyker (ned fra 27 % i 2006) [6]

 

Mindre kontroversielt er offentlig subsidiering av kurs for røykeslutt til røykere (en høyrisikogruppe). Dette er helt klart et nyttig tiltak som også sannsynligvis vil redusere antall nye tilfeller av lungekreft, men den har ikke potensial til å ha innvirkning på rekrutteringen av nye røykere.

 

Hva som kan, og hva som bør, gjøres

Det er en rekke inngrep som kan ha et stort potensial for å redusere antall sykdomstilfeller og dødsfall ved å gjøre sunn mat og livsstil rimelig og attraktivt for alle. Dette kan omfatte subsidiering av sunne produkter, eller å bygge attraktive og offentlig tilgjengelige områder for fysisk aktivitet. Det er også et stort potensial i å innføre tiltak som gjør det tungvint og lite bekvemt å kjøpe eller innta usunn mat, drikke og tobakk.

 

Til tross for at det virker logisk å sette i verk strukturelle inngrep, er det en rekke potensielle komplikasjoner som må vurderes før implementering. Noen slike komplikasjoner kan være risikoen for at beskatning av tobakk eller alkohol kan øke smugling og vekst i illegale markeder, eller komplikasjonene ved å fastsette rettferdige og rimelige retningslinjer for akkurat hvilke produkter som skal subsidieres. Det er jo også et politisk og filosofisk spørsmål i hvilken grad det er et mål for velferdsstaten å kvantifisere et forventet antall syke og døde.

 

Vær oppmerksom på at forskningsresultatene som presenteres i denne artikkelen, presenteres noe forenklet for å nå et bredt publikum. Hvis du er interessert i en mer omfattende forståelse av forebyggingsparadokset, anbefales det å lese originalpublikasjonene.

 

 

 

  1. Rose G: Sick individuals and sick populations. International Journal of Epidemiology 2001, 30(3):427-432.
  2. Sattelmair J, Pertman J, Ding EL, Kohl III HW, Haskell W, Lee I-M: Dose response between physical activity and risk of coronary heart disease: a meta-analysis. Circulation 2011, 124(7):789-795.
  3. Taylor B, Irving HM, Baliunas D, Roerecke M, Patra J, Mohapatra S, Rehm J: Alcohol and hypertension: gender differences in doseresponse relationships determined through systematic review and metaanalysis. Addiction 2009, 104(12):1981-1990.
  4. Aune D, Sen A, Prasad M, Norat T, Janszky I, Tonstad S, Romundstad P, Vatten LJ: BMI and all cause mortality: systematic review and non-linear dose-response meta-analysis of 230 cohort studies with 3.74 million deaths among 30.3 million participants. Bmj 2016, 353:i2156.
  5. Spurling MC, Vinson DC: Alcohol-related injuries: evidence for the prevention paradox. Ann Fam Med 2005, 3(1):47-52.
  6. Norge viser vejen til færre unge rygere