Displeased healthcare worker having an argument and scolding army soldier who is taking pills at doctor's office.

Das Präventionsparadox

Sollen wir individuelle Freiheiten für die Gesundheit der Bevölkerung opfern? Oder sollen wir nur denjenigen helfen, die es wirklich nötig haben? Solche Fragen stellen sich die Gesundheitsbehörden in allen Ländern und betrachten sie oft nur als rein politische oder ideologische Fragen zur Freiheit des Einzelnen oder zur Bevormundung.

Woman drinking wine alone in the dark roomDer vorliegende Artikel soll darüber informieren, dass es oft eine klare Antwort darauf gibt, wie man sich am besten dem letztendlichen Ziel nähert, das Auftreten von Krankheiten zu reduzieren. Es soll auch dargestellt werden, warum sich die Zahl der Kranken am effizientesten durch Maßnahmen senken lässt, die nicht nur für diejenigen mit dem größten Risiko, sondern für die gesamte Bevölkerung durchgeführt werden.

Die meisten Menschen werden wohl dem zustimmen, dass man schwer übergewichtige Menschen beim Abnehmen oder Alkoholikern bei der Verminderung ihres Alkoholkonsums helfen muss. In vielen Ländern regt sich jedoch deutlicher Widerstand sowohl auf politischer Ebene wie in der Bevölkerung, wenn dafür die Preise von alkoholischen Getränken (oder ungesunden Lebensmitteln) erhöht oder der Zugang zu ihnen erschwert werden. Auch die Subventionierung von gesunden Lebensmitteln ist für manche ein politisch kontroverses Thema. Im Allgemeinen werden derartige umfassende Maßnahmen als Bevormundung und Belastung der Teile der Bevölkerung angesehen, die bei guter Gesundheit sind und auf ihr eigenes Wohlergehen achten können.

Der Begriff “Präventionsparadox” wurde von Geoffrey Rose geprägt bei dem Versuch zu erklären, warum sich mit einem strukturell vorbeugenden Einsatz, der die Gesamtpopulation betrifft, mehr Krankheits- und Todesfälle vermeiden lassen, als wenn dies nur für eine Hochrisikogruppe gilt [1]. Dies wurde als ein Paradox aufgefasst, weil groß angelegte strukturelle Maßnahmen oft als wenig vorteilhaft für einzelne Individuen angesehen werden. Dagegen ist es offenbar ein deutlicher und wichtiger Vorteil, Übergewichtigen beim Abnehmen oder Alkoholikern bei der Reduzierung ihres Alkoholkonsums zu helfen.

Ich bin der Überzeugung, dass es den politischen Diskussionen über Maßnahmen zum Vorbeugen von Krankheiten sehr zuträglich wäre, wenn dieses “Präventionsparadox” bei Politikern und überhaupt in der Allgemeinheit besser bekannt wäre. Hier folgen nun die zwei grundlegenden Voraussetzungen, die zum Verständnis des Begriffs Präventionsparadox wesentlich sind.

  1. Das Risiko der Entwicklung einer Krankheit verändert sich nicht dramatisch von einem Grad der Risikofaktoren zum nächsten.

Fat woman choosing between junk food and fruitsEs gibt keinen magischen Punkt zwischen keinem oder zumindest geringem Risiko, krank zu werden, und einem sehr hohem Risiko. Mit anderen Worten: Ein Erkrankungsrisiko ändert sich normalerweise nur wenig im Takt mit der Veränderung der Risikofaktoren. Zum Beispiel verringert sich das Risiko für Diabetes oder für koronare Herzerkrankungen nur wenig, wenn die betreffende Person körperlich ein wenig aktiver wird [2]. Es ist deshalb unwahrscheinlich, dass sich das Risiko einer Person ganz plötzlich und deutlich ändert, wenn diese von einer körperlichen Aktivität leicht unterhalb des empfohlenen Niveaus zu einer Aktivität leicht oberhalb des empfohlenen Niveaus geht. Entsprechend erhöht sich das Hypertonie-Risiko nur allmählich bei steigendem Alkoholkonsum. Und nein, Ihr Risiko wird sich nicht plötzlich ändern, wenn Sie Ihren Alkoholkonsum um eine Einheit über die empfohlene Menge steigern [3]. Zum Schluss ist zu erwähnen, dass sich das Sterberisiko (aus welcher Ursache auch immer) allmählich erhöht, wenn der BMI steigt [4].

Das bedeutet, dass alle Menschen ein gewisses Erkrankungs- und Sterberisiko haben. Gesunde Menschen haben ein relativ niedriges Risiko, und Menschen, die sehr ungesund leben, haben ein relativ höheres Risiko für Erkrankungen und Tod.

  1. Die Anzahl der Menschen mit geringem Risiko ist im Allgemeinen größer als die Anzahl der Menschen mit hohem Risiko.

Was die Risikofaktoren BMI, Blutdruck, körperliche Aktivität und Alkoholkonsum betrifft, gibt es weit mehr Menschen mit niedrigem Risikoniveau (normaler BMI, normaler Blutdruck, mittlere körperliche Aktivität und mittlerer Alkoholkonsum) als Menschen in der Hochrisikogruppe.

Die Verbindung der graduellen Risikoänderung und der Tatsache, dass das Risiko der meisten Menschen niedrig ist, führt zu dem häufigen Befund, dass die meisten Krankheitsfälle bei Personen mit niedrigem Risiko auftreten. Es ist relativ einfach, die Anzahl derer zu bestimmen, die jeweils wahrscheinlich erkranken oder sterben werden. Dazu braucht man nur das Risiko (meistens dargestellt als zu erwartende Fälle pro 1.000 Personen) mit der Anzahl der Personen des betreffenden Risikoniveaus zu multiplizieren.

Präventionsparadox-Beispiele

Ich möchte im Folgenden ein paar Beispiele des Präventionsparadoxes aus dem wirklichen Leben beschreiben. Im ersten Beispiel handelt es sich um Verletzungen und Alkoholkonsum. Laut einer amerikanischen Studie treten die meisten alkoholbedingten Verletzungen bei Menschen auf, die weder Alkoholiker sind noch einen Alkoholkonsum haben, der über dem Normalen und Schädlichen liegt [5].

Als zweites Präventionsparadox-Beispiel lässt sich das zunehmende Risiko für ältere Frauen nennen, ein Kind mit Down-Syndrom zu gebären. Auch wenn das Risiko für Frauen über 40 Jahre sehr viel höher liegt, werden nur 13 % der Kinder mit Down-Syndrom von Müttern älter als 40 Jahre geboren, während 51 % der Kinder mit Down-Syndrom Mütter haben, die jünger als 30 Jahre sind und das geringste Risiko haben. [1].

Und auch wenn Menschen mit Übergewicht und wenig körperlicher Aktivität ein relativ höheres Risiko haben, an einer koronaren Herzkrankheit zu sterben, treten die meisten der von dieser Krankheit verursachten Todesfälle bei Menschen ein, die kein Übergewicht haben und ein Leben mit normalen und gesunden körperlichen Aktivitäten geführt haben. Koronare Herzkrankheiten sind tatsächlich die häufigste Todesursache für alle Männer der westlichen Welt [1].

Strukturelle Maßnahmen, die die gesamte Bevölkerung betreffen, sind möglich und wirkungsvoll.

Maßnahmen, die die gesamte Bevölkerung betreffen, sind zuweilen schwierig in Gang zu setzen und bei großen Teilen der Bevölkerung oft auch sehr unbeliebt. Zu war beispielsweise das Rauchverbot in Gaststätten und Cafés, das 2004 in Norwegen in Kraft trat, zusammen mit der hohen Tabakbesteuerung bei vielen sehr unbeliebt. Das Rauchen einer Zigarette bei geselligen Anlässen wurde dadurch erschwert – dazu kam der hohe Preis. Viele betrachteten dies als eine Bevormundung und als Überreaktion seitens der nationalen Gesundheitsbehörden. Die Wirkungen dieser Politik sehen jedoch vielversprechend aus mit ihrem Potenzial, die Gesamtzahl der tabakbedingten Krankheiten und Todesfälle in der norwegischen Bevölkerung herabzusetzen. Ein wichtiges Ergebnis ist der Rückgang der Raucherquote bei Jugendlichen von 23 % im Jahr 2006 auf 3 % im Jahr 2018. Das sind sehr positive Ergebnisse, besonders wenn man dies mit der Entwicklung in Dänemark vergleicht, wo Zigaretten wesentlich billiger und leichter erhältlich sind und das Rauchen in vielen Gaststätten erlaubt ist. Auch hier ist die Raucherquote bei Jugendlichen in diesen Jahren zurückgegangen, liegt aber immer noch bei ungefähr 16 % (2006 waren es 27 %) [6].

Weniger kontrovers ist die öffentliche Finanzierung von Kursen für Raucherentwöhnung (für Hochrisikogruppen). Das ist natürlich ein lohnender Einsatz, der sicher auch die Anzahl neuer Fälle von Lungenkrebs verringern wird. Nur wird dabei eben nicht verhindert, dass neue Raucher hinzukommen.

Was kann und was muss getan werden.

Eine ganz Reihe von Maßnahmen haben das Potenzial, die Anzahl der Krankheits- und Todesfälle zu verringern, wenn durch sie eine gesunde Ernährung und Lebensweise für alle ansprechend und preiswert gemacht werden. Das können die Subventionierung von gesunden Produkten oder die Einrichtung von attraktiven und offen zugänglichen Anlagen für körperliche Aktivitäten sein. Ein großes Potenzial haben auch die Maßnahmen, die den Kauf und Genuss von ungesunden Lebensmitteln, Getränken und Tabakwaren behindern oder erschweren.

Trotz der offensichtlichen Logik struktureller Maßnahmen gibt es eine Reihe möglicher Komplikationen, die noch vor der Implementierung genauer zu untersuchen sind. Solche Komplikationen können sein, dass durch die Besteuerung von Tabak und Alkohol der Schmuggel oder die Entstehung illegaler Märkte begünstigt werden, oder auch die Schwierigkeit, gerechte und angemessene Richtlinien zu formulieren, welche Produkte zu subventionieren sind und welche nicht. Und zuletzt stellt sich noch die politische und philosophische Frage, inwieweit eine bestimmte Anzahl zu erwartender Krankheits- und Todesfälle das letztendliche Ziel eines Wohlfahrtsstaates sein kann.

Bitte beachten Sie, dass die Forschungsergebnisse, die in diesem Artikel vorgestellt werden, etwas vereinfacht wurden, um so auch ein breiteres Publikum zu erreichen. Bitte lesen Sie die originalen Veröffentlichungen, wenn Sie mehr und Genaueres über das Präventionsparadox erfahren wollen.

  1. Rose G: Sick individuals and sick populationsInternational Journal of Epidemiology 2001, 30(3):427-432.
  2. Sattelmair J, Pertman J, Ding EL, Kohl III HW, Haskell W, Lee I-M: Dose response between physical activity and risk of coronary heart disease: a meta-analysisCirculation 2011, 124(7):789-795.
  3. Taylor B, Irving HM, Baliunas D, Roerecke M, Patra J, Mohapatra S, Rehm J: Alcohol and hypertension: gender differences in dose–response relationships determined through systematic review and meta‐analysisAddiction 2009, 104(12):1981-1990.
  4. Aune D, Sen A, Prasad M, Norat T, Janszky I, Tonstad S, Romundstad P, Vatten LJ: BMI and all cause mortality: systematic review and non-linear dose-response meta-analysis of 230 cohort studies with 3.74 million deaths among 30.3 million participantsBmj 2016, 353:i2156.
  5. Spurling MC, Vinson DC: Alcohol-related injuries: evidence for the prevention paradoxAnn Fam Med 2005, 3(1):47-52.
  6. Norge viser vejen til færre unge rygere