Displeased healthcare worker having an argument and scolding army soldier who is taking pills at doctor's office.

Forebyggelsens paradoks

Bør vi give afkald på vores individuelle frihed til fordel for befolkningens sundhed som hele? Eller bør vi blot hjælpe dem, der har allermest behov for det? Disse er spørgsmål, som sundhedsmyndighederne jævnligt strides med. Ofte behandles disse spørgsmål som politiske og ideologiske anliggender, der er knyttet spørgsmål om individuel frihed eller formynderi.

Woman drinking wine alone in the dark roomFormålet med denne artikel er at forklare, hvordan der ofte foreligger et klar svar på, hvad den bedste tilgang bør være, når det endelige mål er at reducere forekomsten af sygdomme. Denne artikel vil forsøge at belyse, hvorfor antallet af syge mennesker mest effektivt reduceres ved hjælp af interventioner, der rettes mod befolkningen som helhed, i stedet for blot mod dem med den største risiko.

Kun et fåtal af mennesker vil kunne erklære sig uenige i, at vi bør hjælpe alvorligt overvægtige mennesker med at tabe sig, eller hjælpe mennesker med alkoholmisbrug til at reducere deres indtag af alkohol. I mange lande er der imidlertid stor politisk og folkelig modstand, når det gælder forhøjelse af priserne på eller indskrænkning af udbuddet af alkohol eller usunde fødevarer og drikkevarer for hele befolkningen. På samme måde betragtes subsidiering af sunde fødevarer også som politisk kontroversielt. Generelt betragtes sådanne universelle interventioner som formynderiske og til gene for størstedelen af befolkningen, som er ved godt helbred, og som er i stand til at passe på sig selv.

Udtrykket ”forebyggelsens paradoks” blev dannet af Geoffrey Rose som led i et forsøg på at forklare, hvorfor det er muligt at forhindre flere tilfælde af sygdom og dødsfald med strukturelle forebyggende indsatser, som rettes mod hele befolkningen, i stedet for blot mod risikogrupperne [1]. Dette er blevet betragtet som et paradoks, fordi omfattende strukturinterventioner ofte betragtes som forbundet med meget små fordele for det enkelte individ. I modsætning hertil er der en indlysende og vigtig fordel ved at hjælpe overvægtige mennesker med at tabe sig, eller ved at hjælpe alkoholikere med at reducere deres alkoholforbrug.

Det er min overbevisning, at det i høj grad ville gavne de politiske diskussioner om forebyggelse af sygdomme, hvis begrebet ”forebyggelsens paradoks” var almindeligt kendt blandt politikere og blandt den brede befolkning. I det følgende gives to grundlæggende forudsætninger, som er afgørende for at kunne forstå forebyggelsens paradoks.

  1. Risikoen for at udvikle sygdomme ændrer sig ikke drastisk for hvert niveau af risikofaktorer

Fat woman choosing between junk food and fruitsDet betyder, at der ikke er noget magisk punkt, hvor folk går fra at have ringe eller ingen risiko til at have en meget høj risiko for at blive syge. Med andre ord ændrer risikoen for sygdom sig typisk kun en smule, i takt med at risikofaktorerne ændrer sig. For eksempel reduceres risikoen for diabetes eller koronar hjertesygdom kun en smule, når enkeltpersoner bliver lidt mere fysisk aktive [2]. Det er derfor usandsynligt, at der sker en pludselig og drastisk ændring i risikoen for mennesker, der går fra at være marginalt under anbefalingerne for fysisk aktivitet, til marginalt over anbefalingerne for fysisk aktivitet. På samme måde øges risikoen for hypertension gradvist med et stigende alkoholforbrug. Heller ikke her er der nogen pludselig ændring i risikoen, når forbruget stiger med én alkoholenhed over anbefalingerne [3]. Endelig sker der for BMI en gradvis ændring i risikoen for dødsfald (af enhver årsag), som stiger i takt med, at BMI bliver højere [4].

Det betyder, at alle mennesker har en vis risiko for sygdom og for tidlig død. Sunde mennesker har en relativt lav risiko, og mennesker, der lever meget usunde liv, har en relativt større risiko for sygdom og for tidlig død.

  1. Der er normalt flere personer med lav risiko sammenlignet med antallet af personer med høj risiko

For de fleste risikofaktorer såsom BMI, blodtryk, fysiske aktivitetsniveauer og alkoholforbrug er der langt flere mennesker med lave risikoniveauer (normal BMI, normalt blodtryk, moderat fysisk aktivitet og moderat alkoholforbrug), end der er enkeltpersoner i højrisikogrupperne.

Når den gradvise risikoændring kombineres med det faktum, at størstedelen af befolkningen har en lav risiko, kan det hyppigt observeres, at langt de fleste sygdomstilfælde opstår blandt individer med lav risiko. Det er relativt lige til at bestemme, hvor mange der sandsynligvis vil blive syge eller dø ved at multiplicere risikoen (typisk rapporteret i forventede tilfælde pr. 1000 personer) med antallet af personer med det pågældende risikoniveau.

Eksempler på forebyggelsens paradoks

Jeg vil her beskrive forebyggelsens paradoks med nogle eksempler fra virkeligheden. Det første eksempel vedrører skader og alkoholforbrug, hvor en amerikansk undersøgelse har vist, at de fleste tilfælde af alkoholrelateret overlast og skader opstår blandt personer, der ikke er alkoholikere og har alkoholforbrugsvaner, som anses for normale og ikke skadelige [5].

Et andet eksempel på forebyggelsens paradoks er den stigende risiko for at føde børn med Downs syndrom blandt ældre mødre. Selv om risikoen er meget større blandt kvinder over 40 år, er kun 13 % af børn med Downs syndrom født af mødre over 40 år, og 51 % af børn med Downs syndrom er født af mødre under 30 år, som har den laveste risiko [1].

Endelig skal det tilføjes, at selv om overvægtige mennesker, der ikke dyrker motion har en relativt øget risiko for at dø af koronar hjertesygdom, medfører denne sygdom langt flere dødsfald blandt personer, der ikke er overvægtige, og som har ført et liv med normale, sunde fysiske aktivitetsniveauer. Koronar hjertesygdom er den væsentligste dødsårsag blandt mænd fra de vestlige lande [1].

Strukturinterventioner, der omfatter hele populationer, er mulige og effektive

Interventioner rettet mod hele befolkningen kan være vanskelige at iværksætte og vil ofte også være meget upopulære blandt store grupper af befolkningen. For eksempel var forbuddet mod rygning i barer og cafeer i Norge i 2004 sammen med den tunge beskatning af tobak meget upopulært blandt store dele af befolkningen. Det reducerede bekvemmeligheden og muligheden for at kunne nyde cigaretterne i sociale omgivelser samt højere priser. Det blev af mange betragtet som formynderisk politik og magtfuldkommenhed fra de nationale sundhedsmyndigheders side. Resultaterne af disse politiske indgreb ser imidlertid lovende ud, når det angår deres potentiale for at reducere det samlede antal rygerelaterede sygdomme og dødsfald i den norske befolkning. Et vigtigt resultat er reduktionen i udbredelsen af rygning blandt unge, som er blevet reduceret fra 23 % i 2006 til 3 % i 2018. Disse er yderst positive resultater sammenlignet med udviklingen i Danmark, hvor cigaretter er væsentligt billigere, lettere tilgængelige, og mange barer tillader rygning indendørs. Her er udbredelsen af rygning blandt unge også faldet i denne periode, men omkring 16 % af de danske unge ryger fortsat (i forhold til 27 % i 2006) [6].

Mindre kontroversiel er den offentlige støtte til rygestopkurser, der udbydes til rygere (en højrisikogruppe). Dette er helt klart en indsats, der kan bidrage til at reducere antallet af nye tilfælde af lungekræft, men den har ikke mulighed for at påvirke rekrutteringen af nye rygere.

Hvad kan og hvad bør der gøres

Der er en række indgreb, som kan have et stort potentiale med henblik på at reducere antallet af sygdomstilfælde og dødsfald ved at gøre sund livsførelse og sunde fødevarer mere overkommelige og attraktive for alle. Dette kunne omfatte subsidiering af sunde produkter eller oprettelse af attraktive og gratis områder til fysisk aktivitet. Der er også et stort potentiale i at indføre foranstaltninger, der begrænser tilgængeligheden af og bekvemmeligheden ved at købe eller forbruge usunde fødevarer, drikkevarer og tobak.

Til trods for den tilsyneladende logik bag strukturinterventionerne, er der en række potentielle komplikationer, der skal overvejes, før de gennemføres. Nogle af disse omfatter risikoen for, at beskatning af tobak eller alkohol medfører øget smugleri og ulovlige markeder. Der kan også være komplikationer forbundet med at fastlægge fair og rimelige retningslinjer for, hvilke produkter der skal subsidieres, og hvilke der ikke skal. Endelig er der også det politiske og filosofiske spørgsmål om, hvorvidt antallet af forventede syge og døde skal være det endelige mål for velfærdsstaten.

Bemærk, at de forskningsresultater, der præsenteres i dette dokument, er noget forenklede for at nå ud til et bredt publikum. Der henvises til de originale artikler, hvis man er interesseret i en mere dybdegående forståelse af forebyggelsens paradoks.

  1. Rose G: Sick individuals and sick populationsInternational Journal of Epidemiology 2001, 30(3):427-432.
  2. Sattelmair J, Pertman J, Ding EL, Kohl III HW, Haskell W, Lee I-M: Dose response between physical activity and risk of coronary heart disease: a meta-analysisCirculation 2011, 124(7):789-795.
  3. Taylor B, Irving HM, Baliunas D, Roerecke M, Patra J, Mohapatra S, Rehm J: Alcohol and hypertension: gender differences in dose–response relationships determined through systematic review and meta‐analysisAddiction 2009, 104(12):1981-1990.
  4. Aune D, Sen A, Prasad M, Norat T, Janszky I, Tonstad S, Romundstad P, Vatten LJ: BMI and all cause mortality: systematic review and non-linear dose-response meta-analysis of 230 cohort studies with 3.74 million deaths among 30.3 million participantsBmj 2016, 353:i2156.
  5. Spurling MC, Vinson DC: Alcohol-related injuries: evidence for the prevention paradoxAnn Fam Med 2005, 3(1):47-52.
  6. Norge viser vejen til færre unge rygere